Медико-экономическая экспертиза в терминах

Экспертиза медико-экономическая — это комплекс мероприятий по установлению соответствия реальных сроков оказания медицинской помощи, а также объема предоставленных к оплате медицинских услуг заявленным данным учетно-отчетной документации медицинской организации. Процедура осуществляется экспертом, имеющим достаточный опыт работы в данной области (не менее 5 лет). Предварительно специалист проходит обучение по направлению экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

Вообще выделяют два основных вида экспертиз — целевую и плановую. Суть первой заключается в выявлении жалоб от застрахованных лиц на качество оказания медицинской помощи, непредоставление услуг в гарантированном объеме либо взимание платы за список услуг, которые закреплены программой ОМС. Кроме того, медико-экономическая экспертиза проводится в случае нового обращения пациента по поводу одного и того же заболевания после оказания амбулаторно-поликлинической помощи, а также при повторной госпитализации. Особое внимание уделяется случаям заболеваний, срок лечения которых расходится от установленного стандартом медицинской помощи более, чем на 50%. Перечисленные мероприятия реализуются в течение года по предоставлении счетов на оплату.

В процессе плановой экспертизы акцент ставится, прежде всего, на изучении причин нарушения прав застрахованных лиц, их частота и характер. Оценивается объем оказанных медицинских услуг, а также порядок формирования соответствующей отчетной документации. Экспертиза проводится с использованием метода случайной выборки по счетам к оплате в продолжение месяца после оказания пациенту медицинской помощи.

Различают также еще один вид экспертизы — плановая тематическая. Комплекс мер предполагает охват и анализ некоторой совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по определенному тематическому признаку, например виды послеоперационных осложнений, ценовой диапазон медицинских услуг, продолжительность лечения.

Число проверок в течение месяца может быть увеличено, если количество нарушений при осуществлении медицинской помощи превышает 30% от общего объема оказанных услуг. Результаты проведенных мероприятий оформляются актом и могут послужить поводом для инициализации экспертизы качества медицинской помощи. Документ готовится в двух экземплярах, один из которых предоставляется в медицинское учреждение, а другой — в страховую медицинскую организацию либо территориальное подразделение ОМС.